מדינת ישראל

לכבוד,
מר/גבי	
הממונה על משאבי אנוש משרד/יחידת סמך

מס׳ זהות	שם פרטי	שם משפחה	
ס״ב			

אני הח׳׳מ:

כתב הצהרה והתחייבות - ביצוע כוננויות
מצהיר/ה בחתימתי כי ידועות לי הוראות פרק משנה 27.5 בתקשי״ר בעניין ביצוע כוננויות, ומתחייב/ת בזאת כדלקמן:
1.	ידוע לי כי בהתאם להוראות התקשי״ר הנ״ל, וכתנאי לקבלת גמול עבור ביצוע כוננויות, אני מעמיד/ה
את עצמי לרשות המשרד מעבר לזמני העבודה הרגילים ובהתאם להוראות האחראי/ת או מי מטעמו/ה,
לצורך ביצוע מטלות כאמור בפרק משנה זה. כמו כן, ידוע לי כי אי עמידה בתנאי ההצהרה תשלול ממני
את הזכאות לקבלת תשלום בגין הכוננות.

	דואר אלקטרוני			כתובת		

	
		מס׳ בית	מס׳ דירה	רחוב	ישוב		
					
	אחר			טלפון נייד	טלפון בבית		

3. פרטי ההתקשרות עימי הם כדלקמן:

2.	ידוע לי כי במהלך החודש בו אני זכאי/ת לכוננויות, עלי להיות זמין/ה לכל קריאה טלפונית או אחרת
ובמידת הצורך להתייצב פיזית במשרד או במקום אחר, בהתאם לנדרש על-ידי האחראי/ת או מי
מטעמו/ה ולפי צרכי המשרד.
4. ידוע לי כי לא ניתן לשלם ולא ישולם לי גמול בגין כוננויות בימים בהם שהיתי בחופשה, השתלמות, מחלה, מילואים או היעדרות אחרת המונעת ביצוע כוננויות.

תאריך      /	/	חתימת העובד/ת	

העתק : תיק אישי מדף 2300 (11/12) (ח/ע)